クレジットカードでの決済をご希望の方は、本ページを印刷し、以下のカード情報を漏れなくご記入の上、FAXして下さい。
弊社よりクレジットカード承認結果をメールにてお知らせいたします。
| ふりがな |
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氏名 |
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| 住所 |
〒 −
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| 電話番号 |
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ＦＡＸ番号 |
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| 電子メールアドレス |
＠ |
クレジットカード情報（不正防止の為、お申し込みご本人様に限ります。）
| カード種類 |
□VISA □Master Card □NICOS □JCB □アメリカンエキスプレス
（いずれかにチェックを入れて下さい） |
| カード番号 |
＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ |
| 有効期限 |
＿ ＿ / ＿ ＿ （記載されている4桁をそのままご記入下さい） |
| カード名義※1 |
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※1カード名義は、クレジットカードに記載されている通りローマ字でご記入下さい。
連絡事項がありましたらどうぞ。
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